Okres przedoperacyjny
Witamina D jest niezbędna do utrzymania prawidłowego poziomu wapnia poprzez wspomaganie wchłaniania. Osoby otyłe mają większą masę tkanki tłuszczowej, więc do utrzymania prawidłowego stężenia wapnia potrzebna jest większa ilość witaminy D, ze względu na fakt, że witamina D jest segregowana w komórkach tłuszczowych1. Peterson i wsp. odnotowali wskaźnik niedoboru wynoszący 71,4% na 58 przebadanych pacjentów, przy czym większość niedoborów występowała u mniejszości rasowych. Stężenie melaniny w skórze stanowi czynnik ryzyka niedoboru witaminy D, przy czym zwiększone stężenie stanowi większe ryzyko ze względu na fakt, że melanina hamuje syntezę witaminy D1. Inne badanie wykazało, że 89,7% pacjentów miało poziom 25-OH-D poniżej 76,0 nmol/l, 61,2% poniżej 50,0 nmol/l i 25,4% poniżej 25 nmol/l. Wraz ze wzrostem BMI w badanej populacji wzrastał również odsetek niedoborów witaminy D2.
Okres pooperacyjny
Istnieją dowody sugerujące, że procedury odchudzania mogą mieć negatywny wpływ na gęstość mineralną kości, przyspieszać utratę masy kostnej i zwiększać kruchość kości3. Te negatywne skutki można jednak w większości przypadków odwrócić dzięki odpowiedniej suplementacji po operacji4. Poziom wapnia w surowicy często pozostaje w normalnych granicach u pacjentów pooperacyjnych, ze względu na szlaki regulacyjne w organizmie. Niestety, osoby otyłe zazwyczaj mają nieprawidłowy poziom 25(OH)D z powodu sekwestracji witaminy D w tkance tłuszczowej, a także z powodu siedzącego trybu życia i zmniejszonej ekspozycji na światło słoneczne4. Uważa się, że zmiany w stężeniu hormonów jelitowych po rękawowej resekcji żołądka mogą powodować niedobór witaminy D u pacjentów pooperacyjnych5.
Lu i wsp. przeprowadzili dwunastoletnie badanie mające na celu obserwację ryzyka złamań u pacjentów chirurgii bariatrycznej. Ich wyniki wykazały, że spośród 1775 pacjentów, u których przeprowadzono zabieg restrykcyjny, złamania wystąpiły u 154 pacjentów (8,7%). Wskaźnik złamań w grupie chirurgicznej wynosił: 1,6% po 1 roku, 2,37% po 2 latach, 1,69% po 5 latach i 2,06% po ponad 5 latach, przy czym większość złamań dotyczyła kończyn3.
Podobnie Mihmanli i wsp. zbadali 119 pacjentów po gastrektomii rękawowej i ich poziom witaminy D w pierwszym roku po operacji. W 12 miesięcy po operacji 32,7% pacjentów wymagało suplementacji wysokimi dawkami witaminy D w celu zwalczania niedoboru5.
Carrasco i wsp. odnotowali, że niedobór witaminy D u pacjentów po rękawowej resekcji żołądka wynosił 31,6% przed operacją, 5,6% po 6 miesiącach i 15,8% po 12 miesiącach od operacji. Przypadkowo nadczynność przytarczyc zaobserwowano u 57,9% przed operacją, 31,6% po 6 miesiącach i 5,3% po 12 miesiącach po operacji. Pacjenci bariatryczni, którzy osiągnęli wyższe spożycie witaminy D i wapnia poprzez dietę i suplementację, mieli obniżony poziom hormonów przytarczyc. {Spożycie witaminy D i wapnia przez pacjentów, bliższe zaleceniom ASMBS, wykazało związek z mniejszą utratą kości w okolicy lędźwiowej kręgosłupa u pacjentów po rękawowej resekcji żołądka6.
Pluskiewicz i wsp. odnotowali zmniejszenie gęstości mineralnej kości o 1,2% w kręgosłupie, 7% w szyjce kości udowej i 5,3% w biodrze całkowitym u pacjentów po rękawowej resekcji żołądka 6 miesięcy po operacji7. Poniżej przedstawiono przegląd oceny i postępowania w zakresie zdrowia kości u pacjentów chirurgicznych (Tabela 1) oraz zalecenia dotyczące suplementacji wapnia i witaminy D (Tabela 2)8.
Tabela 1 - Ocena i zarządzanie zdrowiem kości u pacjentów chirurgicznych
| Parametr | Postępowanie przed operacją | Postępowanie po operacji | Leczenie |
| Wapń. | Hormon przytarczyc w surowicy, wapń w surowicy, 25(OH)D, DXA kręgosłupa i biodra u kobiet w wieku >65 lat, mężczyzn w wieku >70 lat, pacjentów z chorobami związanymi z utratą masy kostnej lub niską masą kostną | 1,200-1,500 mg/d. Monitorowanie stężenia parathormonu, wapnia i 25(OH)D w surowicy co 6-12 miesięcy, a następnie co rok. DXA kręgosłupa i biodra 2 lata po operacji, a następnie co 2-5 | lat Ocenić przyczyny wtórne, jeśli masa kostna jest niska w fazie przedoperacyjnej. Rozważyć bisfosfoniany, jeśli wynik T gęstości kości wynosi <2,5 |
| Witamina D | 25 (OH)D, hormon przytarczyc w surowicy | 3 000 IU/d potrzebne do osiągnięcia stężenia 25(OH)D >30 ng/ml. Proszę monitorować stężenie parathormonu i 25(OH)D w surowicy co 6-12 miesięcy, a następnie co rok. 24-godzinne stężenie wapnia w moczu po 6 miesiącach, a następnie co roku. | W celu szybkiej korekty niedoboru witaminy D >3 000 j.m. i <6 000 j.m. witaminy D3/d lub 50 000 j.m. witaminy D2 1-3 razy w tygodniu. Ciężkie zaburzenia wchłaniania mogą wymagać wyższego dawkowania <50 000 IU D2 lub D3 1-3 razy/tydzień lub raz dziennie. Wysokie dawki witaminy D powinny być podawane przez ograniczony okres czasu i powinny być monitorowane przez personel medyczny. |
| Białko | Albumina w surowicy; można również zmierzyć białko surowicy, prealbuminę, DXA masy beztłuszczowej. | 60-80 g/d lub 1,1-1,5 g/kg idealnej masy ciała. Proszę monitorować stężenie albuminy w surowicy przez 6-12 miesięcy, a następnie co roku. | W razie potrzeby doustna suplementacja białka lub żywienie dojelitowe/pozajelitowe |
| Aktywność fizyczna | NIE DOTYCZY | Umiarkowana aerobowa aktywność fizyczna przez co najmniej 150 minut/tydzień, docelowo 300 minut/tydzień. Trening siłowy 2-3 razy w tygodniu | NIE DOTYCZY |
Adaptacja z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdrowie kości po operacji bariatrycznej: Implikacje dla strategii zarządzania w celu zmniejszenia utraty kości. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabela 2- Zalecenia dotyczące Wapń i suplementacji witaminą
D| Wapń | Witamina D | |
| Wartości progowe | Wapń w surowicy (bez choroby nerek): 9-10,5 mg/dl Hormon przytarczyc w surowicy: nadczynność przytarczyc >65 pg/ml | 25(OH)D: zakres referencyjny 30-100 ng/ml; preferowany zakres: 30-50 ng/ml; niewydolność: 20-30 ng/ml, niedobór <20ng/ml |
| Rutynowa suplementacja zapobiegawcza | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Źródło suplementu | Wapń cytrynian jest preferowany zamiast węglanu wapnia, ponieważ jest niezależny od wchłaniania kwasu żołądkowego. | D3 jest silniejsza niż D2, ale obie mogą być skuteczne i zależne od dawki. |
| Dodatkowe uwagi | Dawki podzielone nie większe niż 600 mg; w odstępie co najmniej 2 godzin od produktów zawierających żelazo; węglan wapnia należy przyjmować z posiłkami, podczas gdy cytrynian wapnia można przyjmować z posiłkami lub bez nich | W celu uzyskania najlepszego wchłaniania witaminę D należy przyjmować z posiłkami zawierającymi źródło tłuszczu |
| Tolerowany dzienny górny poziom spożycia | 19-50 lat: 1500 mg/d, >51 lat: 2000 mg/d, ciąża/laktacja: 2500 mg/d | >9 lat: 4000 IU/d |
| Bezpieczeństwo i ocena ryzyka | Potencjalne niekorzystne skutki nadmiernego spożycia obejmują zwiększone ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych, zaparć, hiperkalciurii, hiperkalcemii, zwapnienia naczyń krwionośnych i tkanek miękkich, niewydolności nerek i zaburzeń wchłaniania innych minerałów. | Przeciwwskazania do suplementacji witaminą D obejmują pacjentów z hiperkalcemią lub wapnicą z przerzutami. Przewlekłe stężenie 25OHD w surowicy >50 ng/ml może być związane z potencjalnymi działaniami niepożądanymi. Poziomy 25(OH)D >100 ng/ml wskazują na nadmiar witaminy D, poziomy 25(OH)D >150 ng/ml wskazują na zatrucie. Jest mało prawdopodobne, aby dawki witaminy D <10 000 IU/d powodowały toksyczność u osób dorosłych. Nadmierne spożycie witaminy D wiąże się z klinicznymi działaniami niepożądanymi, w tym hiperkalcemią, hiperkalciurią i kamicą nerkową (w połączeniu z nadmierną suplementacją wapnia). We wrażliwych subpopulacjach (zaburzenia ziarniniakowe, przewlekłe zakażenia grzybicze, chłoniak, leczenie diuretykami tiazydowymi) należy uważnie monitorować poziom 25(OH)D i wapnia. Poziom wapnia w surowicy należy monitorować 1 miesiąc po zakończeniu przyjmowania dużych dawek suplementów witaminy D w celu leczenia niedoboru wapnia. Jeśli poziom wapnia jest podwyższony, należy odstawić wszelkie suplementy witaminy D zawierające wapń, a dalsze podawanie witaminy D powinno zostać opóźnione. Podwyższony poziom wapnia pomimo odstawienia suplementów wapnia i witaminy D wymaga monitorowania PTH i skierowania do endokrynologa |
Adaptacja z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024.
Odniesienia:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Niedożywienie u kandydatów do chirurgii bariatrycznej: Niedobory wielu mikroelementów przed operacją. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidence for the Necessity to Systematically Assess Micronutrient Status Prior to Bariatric Surgery. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture Risk After Bariatric Surgery: A 12-Year Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of Laparoscopic Rękawowa resekcja żołądka on Parathyroid Hormone, Vitamin D, Wapń, Phosphorus, and Albumin Levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implikacje dla strategii zarządzania w celu zmniejszenia utraty kości. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024